--

--

logo

Tel.

088-296-4656

E-mail

waraya2525@hotmail.com

08:00 - 16:00

Monday to Friday

logo

088-296-4656

waraya2525@hotmail.com

08:00 - 16:00

การเสื่อมของข้อเข่าที่พบบ่อยในผู้ป่วยชาวเอเชีย และ การผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อเทียมผันแปรตามความเสื่อมของข้อ

โดย ศ.นพ.อารี ตนาวลี
ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
วันที่เขียนบทความ 12 มกราคม 2553 ปรับปรุงเมื่อ 20 กรกฎาคม 2556

ภาพประกอบบทความนี้

•    ภาพถ่ายทางรังสี: ได้มาจากภาพถ่ายทางรังสีของผู้ป่วยโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
•    ภาพวาดจำลอง: ได้มาจากการ search ใน internet ผ่าน google search engine หัวข้อย่อย image และคัดเลือกภาพที่เหมาะสมกับบทความ ทั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อเผยแพร่ความรู้ทางการแพทย์ทั่วไป และให้ผู้อ่านเข้าใจเนื้อหาในบทความดีขึ้น
แนวแกนขาที่ปกติของคนเอเชีย

คนที่เข่าปกติทุกเชื้อชาติ มีลักษณะของกายวิภาคของข้อเข่า และแนวแกนขาที่เหมือนกัน คือแนวรับน้ำหนักของข้อเข่าไม่ได้ขนานกับพื้น แต่เป็นแนวเฉียง จากงานวิจัยที่ทำในชาวจีน (ซึ่งเป็นตัวแทนของชาวเอเชีย) ที่มีข้อเข่าปกติ พบว่าค่าเฉลี่ยของแนวเฉียงนี้ มีค่ามากกว่าค่าเฉลี่ยของแนวเฉียงที่วัดได้ในชาวตะวันตก ดังนั้น ความแตกต่างนี้ อาจเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยชาวเอเชีย ซึ่งรวมถึงผู้ป่วยชาวไทย หรือชาวจีน มีโอกาสเกิดข้อเข่าเสื่อม โดยเฉพาะแบบขาโก่งได้สูง

image002
ตัวอย่างผู้ป่วยที่มีเข่าซ้ายเสื่อมจากกระดูกต้นขาข้างซ้ายหัก แต่เข่าขวาปกติ เมื่อลากเส้นแนวแกนรับน้ำหนักขาของขาขวา (เส้นแนวดิ่ง)
ตัดกับแนวรับน้ำหนักของกระดูกหน้าแข้ง (เส้นแนวขวาง) จะเห็นว่าเฉียงไม่ตั้งฉากกัน

ความเปลี่ยนแปลงการเสื่อมของข้อเข่าแบบที่พบได้บ่อยในผู้ปวยชาวเอเชีย

ดังที่พบว่าชาวเอเชีย มีแนวรับน้ำหนักของข้อเข่าที่เฉียงมากกว่าชาวตะวันตก จึงทำให้เมื่ออายุเริ่มมากขึ้น น้ำหนักร่างกายจะตกลงส่วนซีกในของข้อเข่ามากขึ้น และเมื่อกล้ามเนื้อรอบข้อเข่าแข็งแรงน้อยลง เอ็นยึดข้อด้านนอกยืดตัวมากขึ้น การเสื่อมของข้อเข่าก็ดำเนินไปอย่างเร็วขึ้น แกนขาผิดรูป เข่าโก่งเพิ่มขึ้น ซึ่งพบว่าชาวเอเชียมีการเกิดข้อเข่าเสื่อมชนิดขาโก่งมากกว่าชนิดขาเกอย่างมาก เมื่อคิดเป็นค่าเปอร์เซนต์แล้ว เป็นค่าที่สูงกว่าชาวตะวันตก ซึ่งระยะการเสื่อมของข้อเข่าเสื่อมแบบขาโก่งแบ่งได้เป็น 3 ระยะ ดังนี้ คือ

  1. ระยแรก (early stage) ข้อเข่าเสื่อมเฉพาะซีกใน ดังแสดงในรูปซ้าย (ซึ่งเป็นเข่าข้างซ้าย)
  2. ระยะต่อมา (mid-stage) ข้อเข่าเสื่อมเพิ่มขึ้น และข้ามมาสู่กลางข้อ ซึ่งเป็นบริเวณผิวสัมผัสของกระดูกสะบ้ากับกระดูกใหญ่ของข้อเข่า ดังแสดงในรูปกลาง
  3. ระยะท้าย (late stage) ข้อเข่าเสื่อมมากทั้งข้อ คือการเสื่อมข้ามมาสู่ซีกนอกของข้อเข่า ดังแสดงในรูปขวา

image004

 

ตัวอย่างผู้ป่วยจริง ซึ่งแสดงให้เห็นจากภาพถ่ายทางรังสี
ผู้ป่วยหญิง สูง 1.58 เมตร น้ำหนัก 60 กิโลกรัม มาด้วยเรื่องปวดเข่าข้างซ้าย เป็น ๆ หาย ๆ มาหลายปี ได้รับการประเมินครั้งแรกที่มาพบแพทย์ และรับการรักษาทางยาอย่างต่อเนื่อง ทั้ง ๆ ผู้ป่วยปฏิบัติตัวอย่างระมัดระวัง แต่ตั้งแต่แรกประเมิน ผู้ป่วยมีการเสื่อมของข้อเข่าซีกในเกิดขึ้นแล้ว อาการปวดเข่าเพิ่มมากขึ้นอย่างช้า ๆ จนผู้ป่วยไม่สามารถประกอบภารกิจประจำวันได้เป็นปกติ จำเป็นต้องรับการรักษาต่อไปด้วยวิธีผ่าตัด
image006  image008

image010 image012

ภาพถ่ายทางรังสีรูปผั่งซ้าย ถ่ายเมื่อปีพ.ศ. 2544 (ขณะผู้ป่วยอายุ 59 ปี) ส่วนภาพถ่ายทางรังสีรูปผั่งขวา ถ่ายเมื่อปีพ.ศ. 2549
(ขณะผู้ป่วยอายุ 64 ปี) ภาพด้านตรงทั้งคู่เป็นภาพถ่ายท่ายืนลงน้ำหนักบนขาข้างที่ปวด  มีความเปลี่ยนแปลง คือ

1.    เงาของขามีลักษณะโก่งมากขึ้น
2.    ข้อเข่าเสื่อมและมีกระดูกสึกเข้าหากันมากขึ้น โดยเฉพาะข้อเข่าซีกใน มีกระดูกเสียดสีกัน
3.    มีกระดูกงอกเกิดมากขึ้น
4.    ข้อเสื่อมเปลี่ยนแปลงจากเสื่อมเพียงซีกเดียว (ซีกในของข้อเข่า) เป็นการเสื่อมทั้ง 3 ส่วน คือ ซีกในของข้อเข่า ส่วนสะบ้า และซีกนอกของข้อเข่า
5.    งอข้อเข่าได้น้อยลง
การผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อเข่าเทียมผันแปรตามความเสื่อมของข้อเข่า

เมื่อผู้ป่วยมีข้อเข่าเสื่อมที่ทำให้เกิดปัญหากับการดำเนินชีวิตประจำวัน คือ ไม่สามารถประกอบภารกิจประจำวันเยี่ยงคนทั่วไปที่มีวัยเดียวกันได้ หากแพทย์พิจารณาแล้ว มีข้อบ่งชี้ที่เหมาะสมกับการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อเข่าเทียมแล้ว ถัดมาคือ การเลือกเปลี่ยนผิวข้อเทียมที่ผันแปรกับการเสื่อมของข้อเข่า ซึ่งแพทย์ผู้ทำการรักษาจะพิจารณาเลือกชนิดที่มีความเหมาะสมกับผู้ป่วยมากที่สุด ซึ่งมี 3 ชนิด ดังนี้

1.    ข้อเข่าเทียมชนิดซีกเดียว
2.    ข้อเข่าเทียมชนิดเปลี่ยนผิวสองส่วน
3.    ข้อเข่าเทียมชนิดทั้งข้อ
1.    การเปลี่ยนผิวข้อเข่าเทียมชนิดซีกเดียว

 

image014image016
•    มีลักษณะเฉพาะคือ

•    วีธีการผ่าตัดเป็นวิธีเนื่อเยื่อบาดเจ็บน้อย (หรือเรียกง่าย ๆ ว่า วิธีแผลเล็กเจ็บน้อย)
•    เป็นการเปลี่ยนผิวเฉพาะซีกใดซีกหนึ่งของข้อเข่า โดยในผู้ป่วยชาวเอเชียมักเป็นการเปลี่ยนผิวข้อซีกในของข้อเข่า เนื่องจากการเสื่อมของข้อเข่าเริ่มจากด้านในของข้อ ทำให้ผิวข้อซีกในเสื่อมก่อน และทำให้สังเกตเห็นขาเริ่มโก่ง
•    ไม่ผ่าตัดข้อเข่าส่วนสะบ้า และข้อเข่าซีกนอก ดังนั้นทั้งสองส่วนยังเป็นผิวข้อธรรมชาติ
•    ไม่ตัดเอ็นไขว้ในข้อเข่า ดังนั้น การเคลื่อนไหวข้อเข่า และการงอข้อเข่าจะมีความเป็นธรรมชาติ
•    สามารถดันแกนขากลับได้ตามแนวแกนขาเดิมของผู้ป่วย หมายความว่า เมื่อครั้งที่ผู้ป่วยเข่ายังไม่เสื่อม มีแนวแกนขาเป็นเช่นไร หลังจากการผ่าตัดแล้ว แนวแกนขาจะกลับไปเป็นเช่นนั้น
•    หลังจากการผ่าตัดผู้ป่วยมักฟื้นตัวได้เร็วมาก และเคลื่อนไหวข้อเข่าราวกับเป็นข้อเข่าธรรมชาติ รวมถึงการงอข้อเข่าได้มากเหมือนก่อนการผ่าตัด
•    มีความทนทานเหมือนข้อเทียมทั้งข้อ (ผู้ป่วยควรทำความเข้าใจว่า การผ่าตัดเปรียบเสมือนงานช่างฝีมือ หากแพทย์ผู้มีความรู้ ทักษะ และประสบการณ์สูง ย่อมทำให้ผลการรักษาออกมาดี และมีรายงานยืนยันผลการรักษาที่ดีนี้ในวารสารทางการแพทย์)

•    ข้อจำกัดของการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อเข่าเทียมซีกเดียว

•    การเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมกับการทำผ่าตัดวีธีนี้ต้องเลือกโดยแพทย์เท่านั้น โดยแพทย์จะดูจากประวัติลักษณะการปวดข้อเข่า การตรวจร่างกาย และภาพถ่ายทางรังสี
•    จำนวนแพทย์ที่ทำผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อเข่าเทียมซีกเดียวได้ดี มีจำนวนน้อย
•    เป็นการผ่าตัดที่ต้องการทักษะและความละเอียดในการผ่าตัดสูง ดังนั้นแพทย์ผู้ทำผ่าตัดต้องมีทักษะที่ดี รู้และเข้าใจหลักการผ่าตัดอย่างลึกซึ้ง รวมถึงมีประสบการณ์ได้พบเห็นผลการผ่าตัดชนิดนี้มานานพอ  ไม่เช่นนั้นแล้วแพทย์เองอาจรักษาอย่างไม่มั่นใจ หรือส่งผลให้การผ่าตัดชนิดนี้จะได้ผลไม่ดีเท่าที่ควร ซึ่งข้อมูลที่กล่าวว่าเป็นการผ่าตัดที่ต้องการทักษะ และความละเอียดสูง (technical demanding) นี้มีรายงานในวารสารทางการแพทย์ชั้นนำทั่วโลก อันเป็นสาเหตุให้มีการกล่าวอ้างว่าการผ่าตัดชนิดนี้ได้ผลไม่ดีเท่าการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อทั้งข้อ
•    เนื่องจากเป็นการรักษาที่เรียกได้ง่าย ๆ ว่า “เป็นการเกาให้ถูกที่คันจริง ๆ” ดังนั้น ในกรณีที่แพทย์ผู้รักษาไม่มั่นใจว่าข้อเข่ามีปัญหาหลายส่วนหรือไม่ อาจใช้การตรวจพิเศษเพิ่มเติม เช่น เอ็กซ์เรย์แม่เหล็กไฟฟ้า เพื่อยืนยันว่าส่วนที่มีปัญหาคือข้อเข่าซีกในจริง ๆ
•    แพทย์จะไม่ประมาทขณะทำการผ่าตัด คือ จะต้องทำการ back up อุปกรณ์ข้อเข่าชนิดทั้งข้อเผื่อไว้เสมอ หากกรณีที่เห็นว่าผิวข้อส่วนอื่นไม่น่าไว้วางใจว่าจะเกิดปัญหาต่อเนื่อง ก็จะดำเนินการเปลี่ยนผิวข้อทั้งข้อให้ได้ทันที
2.    การเปลี่ยนผิวข้อเข่าเทียมชนิดเปลี่ยนผิวสองส่วน

 

image018image020
•    มีลักษณะเฉพาะคือ

•    วีธีการผ่าตัดเป็นวิธีเนื่อเยื่อบาดเจ็บน้อย (หรือเรียกง่าย ๆ ว่า วิธีแผลเล็กเจ็บน้อย)
•    เป็นการเปลี่ยนผิวเฉพาะซีกใดซีกในของข้อเข่า และส่วนผิวสะบ้า
•    ไม่ผ่าตัดข้อเข่าซีกนอก ดังนั้นทั้งข้อเข่าซีกนอกยังเป็นผิวข้อธรรมชาติ
•    ไม่ตัดเอ็นไขว้ในข้อเข่า ดังนั้น การเคลื่อนไหวข้อเข่า และการงอข้อเข่าจะมีความเป็นธรรมชาติ
•    สามารถดันแกนขากลับได้ตามแนวแกนขาเดิมของผู้ป่วย หมายความว่า เมื่อครั้งที่ผู้ป่วยเข่ายังไม่เสื่อม มีแนวแกนขาเป็นเช่นไร หลังจากการผ่าตัดแล้ว แนวแกนขาจะกลับไปเป็นเช่นนั้น
•    หลังจากการผ่าตัดผู้ป่วยมักฟื้นตัวเหมือนการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อทั้งข้อ แต่การเคลื่อนไหวข้อเข่ามีความเป็นธรรมชาติมากกว่าข้อเทียมทั้งข้อ รวมถึงการงอข้อเข่าได้มักได้ดีใกล้เคียงกับก่อนการผ่าตัด
•    ยังไม่มีรายงานความทนทานระยะยาวของข้อเทียมในวารสารทางการแพทย์ เนื่องจากเพิ่งมีการใช้ในโลกนี้ประมาณ 3-5 ปี

•     ข้อจำกัดของการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อเข่าเทียมชนิดเปลี่ยนสองส่วน

•    การเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมกับการทำผ่าตัดวีธีนี้ต้องเลือกโดยแพทย์เท่านั้น โดยแพทย์จะดูจากประวัติลักษณะการปวดข้อเข่า การตรวจร่างกาย และภาพถ่ายทางรังสี นอกจากนี้ ข้อชนิดนี้เหมาะกับผู้ป่วยที่มีกระดูกที่มีลักษณะกว้าง
•    จำนวนแพทย์ที่ทำผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อเข่าเทียมชนิดเปลี่ยนสองส่วนได้ดี มีจำนวนน้อยมาก
•    เป็นการผ่าตัดที่ต้องการทักษะและความละเอียดในการผ่าตัดสูงมาก ดังนั้นแพทย์ผู้ทำผ่าตัดต้องมีทักษะที่ดีเป็นพิเศษ รู้และเข้าใจหลักการผ่าตัดอย่างลึกซึ้ง รวมถึงควรมีประสบการณ์ได้ทำการฝึกการผ่าตัดในร่างของอาจารย์ใหญ่ (ผู้อุทิศร่างกายให้สำหรับการศึกษาทางการแพทย์)  ไม่เช่นนั้นแล้วแพทย์เองอาจรักษาอย่างไม่มั่นใจ หรือส่งผลให้การผ่าตัดชนิดนี้จะได้ผลไม่ดีเท่าที่ควร
•    เนื่องจากเป็นการรักษาที่เรียกได้ง่าย ๆ ว่า “เป็นการเกาให้ถูกที่คันจริง ๆ” เช่นกันกับข้อเข่าซีกเดียว ดังนั้น ในกรณีที่แพทย์ผู้รักษาไม่มั่นใจว่าข้อเข่ามีปัญหาหลายส่วนหรือไม่ อาจใช้การตรวจพิเศษเพิ่มเติม เช่น เอ็กซ์เรย์แม่เหล็กไฟฟ้า เพื่อยืนยันว่าส่วนที่มีปัญหาคือข้อเข่าซีกในจริง ๆ และเอ็นไขว้ในข้อต้องปกติ
•    แพทย์จะไม่ประมาทขณะทำการผ่าตัด คือ จะต้องทำการ back up อุปกรณ์ข้อเข่าชนิดทั้งข้อเผื่อไว้เสมอ หากกรณีที่เห็นว่าผิวข้อส่วนอื่นไม่น่าไว้วางใจว่าจะเกิดปัญหาต่อเนื่อง ก็จะดำเนินการเปลี่ยนผิวข้อทั้งข้อให้ได้ทันที

หมายเหตุ  ปัจจุบันการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อเข่าเทียมชนิดเปลี่ยนผิวสองส่วนไม่เป็นที่นิยมอีกต่อไป เนื่องจากมีข้อจำกัดในเรื่องเทคนิคการผ่าตัดมาก ทำให้มีการผ่าตัดไม่แพร่หลาย และผลการรักษาไม่เป็นดังคาด

3.    การเปลี่ยนผิวข้อเข่าเทียมชนิดทั้งข้อ

 

image022

•    มีลักษณะเฉพาะคือ

•    วีธีการผ่าตัดเป็นวิธีเนื่อเยื่อบาดเจ็บน้อย (หรือเรียกง่าย ๆ ว่า วิธีแผลเล็กเจ็บน้อย) หรือวิธีดั้งเดิม (คือมีแผลขนาดยาว)
•    เป็นการเปลี่ยนผิวทั้งข้อเข่า และมักเปลี่ยนผิวสะบ้าด้วย
•    ตัดเอ็นไขว้ในข้อเข่า ดังนั้น การเคลื่อนไหวข้อเข่า และการงอข้อเข่าจะเป็นตามกลไกของข้อเทียม ในผู้ป่วยที่มีประสาทสัมผัสดีจะสังเกตได้ว่า ขณะขึ้นลงบันได ข้อเทียมอาจไม่มีความเป็นธรรมชาติ
•    สามารถดันแกนขากลับได้มากกว่าแนวแกนขาเดิมของผู้ป่วย หมายความว่า หลังจากการผ่าตัดแล้ว แนวแกนขาจะถูกดันจนดูคล้ายขาเกเล็กน้อย เนื่องจากแนวแกนขาแบบนี้จะช่วยการกระจายแรงกดที่ข้อเข่าให้อยู่กลางข้อ ทำให้ข้อเทียมทนทาน
•    การงอข้อเข่าได้มักได้ดีใกล้เคียงกับก่อนการผ่าตัด
•    ความทนทานระยะยาวของข้อเทียมดี (ในปัจจุบันนิยมกล่าวถึงความทนทานของข้อเทียมเป็นเปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดใหม่ เช่นที่ระยะ 10 ปี www.buy-trusted-tablets.com มีอัตราของผู้ป่วยที่ต้องรับการผ่าตัดใหม่ประมาณ 5-8% และในปัจจุบันแพทย์ส่วนใหญ่มีความรู้ในการทำผ่าตัดชนิดนี้ถูกต้อง และดีขึ้น ดังนั้น ที่กล่าวกันว่าข้อเทียมมีความทนทาน 5-7 ปี จึงไม่จริงสำหรับปัจจุบัน)

•     ข้อด้อยของการผ่าตัดเปลี่ยนผิวข้อเข่าเทียมชนิดทั้งข้อ

•    ผู้ป่วยที่ประสาทสัมผัสดี สังเกตได้ว่าการเคลื่อนไหวข้อเข่าไม่เหมือนธรรมชาติ เนื่องจากไม่มีเอ็นไขว้ในข้อเข่า
•    ผ่าตัดใหญ่กว่าชนิดอื่น เสียเลือดมากกว่า มีอาการระบมของข้อมากกว่า
•    ผู้ป่วยบางรายมีอาการปวดเข่าหลังจากการผ่าตัดมากจนทำให้งอข้อเข่าได้น้อย
•    ผู้ป่วยบางรายมีปัญหาสะบ้าหลังจากการผ่าตัด เช่น เสียงครืดคราด
•    สังเกตได้ว่าขาข้างที่ทำผ่าตัดยาวขึ้น
•    อาจเป็นการผ่าตัดที่เกินปัญหาจริงของผู้ป่วย

 

เอกสารอ้างอิง

  1.   Moreland JR, Bassett LW, Hanker GJ. Radiographic analysis of the axial alignment of the lower extremity. J Bone Joint Surg Am. 1987 Jun;69(5):745-9.
  2.  Tang WM, Zhu YH, Chiu KY. Axial alignment of the lower extremity in Chinese adults. J Bone Joint Surg Am. 2000 Nov;82-A(11):1603-8.
  3.  Tanavalee A, Choi YJ, Tria AJ Jr. Unicondylar knee arthroplasty: past and present. Orthopedics. 2005 Dec;28(12):1423-33.
  4.  Engh GA. A bi-compartmental solution: what the Deuce? Orthopedics. 2007 Sep;30(9):770-1.
  5.  Tanavalee A, Thiengwittayaporn S, Itiravivong P. Progressive quadriceps incision during minimally invasive surgery for total knee arthroplasty: the effect on early postoperative ambulation. J Arthroplasty. 2007 Oct;22(7):1013-8.