--

--

logo

Tel.

088-296-4656

E-mail

waraya2525@hotmail.com

08:00 - 16:00

Monday to Friday

logo

088-296-4656

waraya2525@hotmail.com

08:00 - 16:00

การอักเสบของข้อเข่าหลังก่อนและหลัง

บทความวิชาการเรื่อง การอักเสบของข้อเข่าหลังก่อนและหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม

โดย  ศาสตราจารย์นายแพทย์ อารี ตนาวลี
ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
20 สิงหาคม 2556

• การอักเสบของข้อเข่าก่อนการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม
ก่อนการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม ผู้ป่วยที่มีอาการปวดเข่ามาก มักมีความสัมพันธ์กับการอักเสบภายในข้อเข่าที่มากเช่นกัน โดยงานวิจัยของนายแพทย์สิทธิศักดิ์ หรรษาเวก, นายแพทย์อารี ตนาวลี และคณะ1-4 ซึ่งตรวจหาค่า cytokine (สารอับเสบ) ในกระแสเลือดขนานกับการตรวจหาค่า cytokine ชนิดเดียวกันใน synovial fluid (น้ำไขข้อ) ของผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม โดยเปรียบเทียบการตรวจแบบเดียวกันในอาสาสมัครซึ่งเป็นคนปกติ พบว่า ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม ผู้ป่วยมีระดับ cytokine หลายชนิดที่สัมพันธ์กับการอักเสบ ซึ่งตรวจพบทั้งในเลือด และใน synovial fluid ในระดับที่สูงกว่าที่ตรวจพบในคนปกติ นอกจากนี้ งานวิจัยของแพทย์หญิง พัชราภรณ์ วิริยเวชกุล และคณะ5 ซึ่งศึกษาในผู้ป่วย 102 รายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคข้อเข่าเสื่อม (knee osteoarthritis) พบว่า 52.9% ของผู้ป่วยมีผลึก calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD= ผลึกเก๊าต์เทียม) อยู่ใน synovial fluid ซึ่งบ่งบอกว่าในที่ขณะผู้ป่วยรับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม  ผู้ป่วยอาจมีการอักเสบชนิดอื่น เช่น pseudogout (เก๊าต์เทียม) ร่วมกับการอักเสบจากโรคข้อเข่าเสื่อมเอง

• การอักเสบของข้อเข่าหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม
เป็นที่ทราบกันดีว่า การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อจากการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม อยู่ในระดับสูงมาก เพราะนอกจากศัลยแพทย์ต้องกรีดมีดผ่านผิวหนัง เนื้อเยื่อ และ synovial tissue เพื่อเปิดเข้าสู่ข้อเข่าแล้ว ยังต้องต้องตัด และเจียกระดูกอีกหลายขั้นตอน และบ่อยครั้งที่ต้องตัด synovial tissue บางส่วนออก หรือเลาะเนื้อเยื่อ (soft tissue release) ภายในข้อเข่าเพิ่มเติม เพื่อปรับให้เกิดความสมดุลย์ของ flexion และ extension gap (ช่องว่างขณะงอและเหยียดเข่า) ดังนั้น จึงทำให้เกิดการการอักเสบของข้อเข่าตามหลังจากการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม อีกเป็นเวลานาน ซึ่งการอักเสบนี้เป็นสาเหตุใหญ่ที่ทำให้ในระยะแรกหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยมีอาการปวดเข่ามาก และมีความรู้สึกว่าเข่าผิดปกติจนไม่สามารถทำภารกิจประจำวันอย่างปกติได้

งานวิจัยของนายแพทย์ Mehar และคณะ6  ซึ่งติดตามตรวจค่า C-reactive protein (CRP= ผลเลือดซึ่งแสดงถึงการอักเสบ) และวัดอุณหภูมิรอบข้อเข่าต่อเนื่อง ในผู้ป่วยหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมวิธีดั้งเดิม (STD-TKA) ที่ไม่มีข้อแทรกซ้อน พบว่าค่า CRP ขึ้นสูงสุดวันที่ 5-7 และกลับสู่ค่าปกติที่เวลา 6 สัปดาห์หลังจากการผ่าตัด แต่อุณหภูมิรอบข้อเข่ายังคงสูงกว่าปกติตลอดการติดตามเป็นเวลา 18 สัปดาห์ ในเวลาต่อมา งานวิจัยของนายแพทย์ Haidar และคณะ7 ซึ่งติดตามระยะเวลาการอักเสบของข้อเข่าหลังการผ่าตัด STD-TKA ที่ไม่มีข้อแทรกซ้อนเช่นกัน และติดตามผู้ป่วยเป็นเวลานานขึ้น ด้วยการวัดอุณหภูมรอบข้อเข่าอย่างต่อเนื่อง โดยพบว่าความแตกต่างของอุณหภูมิรอบข้อเข่าข้างที่รับการผ่าตัดสูงกว่าข้างที่ไม่ได้รับการผ่าตัด ซึ่งวัดได้ 2.9, 1.6, 1.3, 0.9 และ 0 องศาเซลเซียสที่เวลา 1 สัปดาห์, 6 สัปดาห์, 3 เดือน, 6 เดือน และ 12 เดือนตามลำดับ อุณหภูมิที่สูงกว่านี้แสดงให้เห็นทางอ้อมว่า การอักเสบในข้อเข่าหลังจากการผ่าตัด STD-TKA อาจยาวนานไม่ต่ำกว่า 6 เดือน และยาวได้ถืงเกือบ 1 ปี

นายแพทย์สิทธิศักดิ์ หรรษาเวก, นายแพทย์อารี ตนาวลี และคณะ8 ติดตามภาวะการอักเสบในข้อเข่าภายหลังจากการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมวิธีเนื้อเยื่อบาดเจ็บน้อย (MIS-TKA) ที่ไม่มีข้อแทรกซ้อน และมีศัลยแพทย์ผู้ผ่าตัดคนเดียวกัน เป็นระยะเวลา 26 สัปดาห์ โดยทำการตรวจเลือดหาค่าการอักเสบทั้งหมดของข้อเข่า interleukin-6 (IL-6), CRP และ erythrocyte sedimentation rate (ESR) ร่วมกับการวัดอุณหภูมิรอบข้อเข่า พบว่าค่า IL-6 และ CRP ขึ้นสูงอย่างรวดเร็วในวันรุ่งขึ้นหลังจากการผ่าตัด แล้วค่อย ๆ ลดลงจนเป็นค่าปกติที่เวลา 6 สัปดาห์ อุณหภูมิของข้อเข่าข้างที่รับการผ่าตัดสูงกว่าข้างที่ไม่ได้ผ่าตัด ซึ่งวัดได้ 4.5, 3.5 และ 2.5 องศาเซลเซียสที่เวลา 2, 6 และ 14 สัปดาห์ตามลำดับ และที่เวลา 26 สัปดาห์หลังจากการผ่าตัด ผู้ป่วยยังคงมีค่าอุณหภูมิรอบข้อเข่าแตกต่างอยู่ 1 องศาเซลเซียส และค่า ESR ก็ยังคงสูงกว่าค่าปกติ ความเปลี่ยนแปลงดังกล่าว แสดงโดยทางอ้อมว่าการอักเสบของข้อเข่าภายหลังจากผ่าตัด MIS-TKA เกิดขึ้นเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 6 เดือนเช่นกัน

แม้ว่ามีงานวิจัยที่ยืนยันว่าการผ่าตัด MIS-TKA ทำให้เกิดการฟื้นตัวของกล้ามเนื้อเหยียดข้อเข่า (quadriceps)  ดีกว่า STD-TKA9-11 และการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า MIS-TKA ได้ผลดีกว่า STD-TKA ในระยะสั้น โดยเฉพาะที่เวลาไม่เกิน 6-12 สัปดาห์12-15 แต่ทั้ง STD-TKA และ MIS-TKA ทำให้เกิดการอักเสบในข้อเข่าหลังจากการผ่าตัดเป็นเวลาอย่างน้อยไม่ต่ำกว่า 6 เดือน โดยยังไม่มีงานวิจัยที่แสดงว่า มีความแตกต่างของระยะเวลาอักเสบของข้อเข่าหลังจากการผ่าตัดระหว่าง STD-TKA และ MIS-TKA ดังนั้น การฟื้นตัวของกล้ามเนื้อ quadriceps ที่เร็วกว่าในการผ่าตัด MIS-TKA เมื่อเทียบกับ STD-TKA อาจเป็นเพียงปัจจัยที่ทำให้เกิดความแตกต่างของผลการผ่าตัดในระยะแรก แต่การที่พบว่าไม่มีความแตกต่างของผลการรักษาเมื่อติดตามผู้ป่วยต่อไป อาจมีสัมพันธ์กับการอักเสบในข้อเข่าจากการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม ซึ่งทั้ง 2 วิธีทำให้เกิดการอักเสบขึ้นเป็นเวลายาวนานไม่ต่ำกว่า 6 เดือน

• ความเห็นของผู้นิพนธ์
การผ่าตัด MIS-TKA ให้ได้ผลดีดังคาดอย่างสม่ำเสมอ มีความจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องมีการควบคุมอาการปวดอย่างมีประสิทธิภาพ และมีแนวทางการทำกายภาพที่เหมาะสม ซึ่งสามารถควบคุมการอักเสบในข้อเข่าไม่ให้เกิดการอักเสบเพิ่มจากการอักเสบที่มีอยู่แล้วในภาวะหลังจากการผ่าตัด โดยกำหนดการปฏิบัติตัวของผู้ป่วยเป็นขั้นเป็นตอน สัมพันธ์กับช่วงเวลาหลังจากการผ่าตัด ตัวอย่างแนวทางปฏิบัติที่แสดงประสิทธิภาพของการดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดที่ได้ผลอย่างเกินความคาดหมาย คือ การผ่าตัดชนิดที่ผู้ป่วยไม่ต้องนอนโรงพยาบาล (outpatient MIS-TKA) โดยนายแพทย์ Berger และคณะ16 ซึ่งผู้รายงานเสนอว่า ความสำเร็จของคณะผู้ทำการรักษาเกิดจากการมี comprehensive perioperative management pathway ที่เป็นระบบ รัดกุม และมแนวทางการติดตามผู้ป่วยหลังจากการผ่าตัด MIS-TKA ที่เหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

  1. Honsawek S, Chayanupatkul M, Tanavalee A, Sakdinakiattikoon M, Deepaisarnsakul B, Yuktanandana P, et al. Relationship of plasma and synovial fluid BMP-7 with disease severity in knee osteoarthritis patients: a pilot study. Int Orthop. 2009;33:1171-5.
  2. Honsawek S, Tanavalee A, Sakdinakiattikoon M, Chayanupatkul M, Yuktanandana P. Correlation of plasma and synovial fluid osteopontin with disease severity in knee osteoarthritis. Clin Biochem. 2009;42:808-12.
  3. Honsawek S, Tanavalee A, Yuktanandana P, Ngarmukos S, Saetan N, Tantavisut S. Dickkopf-1 (Dkk-1) in plasma and synovial fluid is inversely correlated with radiographic severity of knee osteoarthritis patients. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:257.
  4. Honsawek S, Tanavalee A, Yuktanandana P. Elevated circulating and synovial fluid endoglin are associated with primary knee osteoarthritis severity. Arch Med Res. 2009;40:590-4.
  5. Viriyavejkul P, Wilairatana V, Tanavalee A, Jaovisidha K. Comparison of characteristics of patients with and without calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease who underwent total knee replacement surgery for osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2007;15:232-5.
  6. Mehra A, Langkamer VG, Day A, Harris S, Spencer RF. C reactive protein and skin temperature post total knee replacement. Knee. 2005;12:297-300.
  7. Haidar SG, Charity RM, Bassi RS, Nicolai P, Singh BK. Knee skin temperature following uncomplicated total knee replacement. Knee. 2006;13:422-6.
  8. Honsawek S, Deepaisarnsakul B, Tanavalee A, Sakdinakiattikoon M, Ngarmukos S, Preativatanyou K, et al. Relationship of serum IL-6, C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, and knee skin temperature after total knee arthroplasty: a prospective study. Int Orthop. 2011;35:31-5.
  9. Niki Y, Mochizuki T, Momohara S, Saito S, Toyama Y, Matsumoto H. Is minimally invasive surgery in total knee arthroplasty really minimally invasive surgery? J Arthroplasty. 2009;24:499-504.
  10. Tsuji S, Tomita T, Fujii M, Laskin RS, Yoshikawa H, Sugamoto K. Is minimally invasive surgery-total knee arthroplasty truly less invasive than standard total knee arthroplasty? A quantitative evaluation. J Arthroplasty. 2010;25:970-6.
  11. Kim JG, Lee SW, Ha JK, Choi HJ, Yang SJ, Lee MY. The effectiveness of minimally invasive total knee arthroplasty to preserve quadriceps strength: A randomized controlled trial. Knee. 2010 Sep 10. doi:10.1016/j.knee.2010.08.008.
  12. Karachalios T, Giotikasase D, Roidis N, Poulsides L, Bargiotas K, Malizos KN. Total knee replacement performed with either a mini-midvasus or a standard approach: A prospective  randomized and  radiological trial. J Bone Joint Surg Br. 2008;90:584-91.
  13. Juosponis R, Tarasevicius S, Smailys A, Kalesinskas RJ. Functional and radiological outcome after total knee replacement performed with mini-midvastus or conventional arthrotomy: Controlled randomized trial. Int Orhtop. 2009;33:1233-7.
  14. Karpman RR, Smith HL. Comparison of the early results of minimally invasive vs standard approaches to total knee arthroplasty: A prospective randomized study. J Arthroplasty. 2009;24:681-8.
  15. Chotanaphuti T, Ongnamthip P, Karnchanalerk K, Udombuathong P. Comparative study between 2 cm limited quadriceps exposure minimal invasive surgery and conventional total knee arthroplasty in quadriceps function: prospective randomized controlled trial. J Med Assoc Thai. 2008;91:203-7.
  16. Berger RA, Sanders S, Gerlinger T, Della Valle C, Jacobs JJ, et al. Outpatient total knee arthroplasty with a minimally invasive technique. J Arthroplasty. 2005;20(7 Suppl 3):S33-8.