--

--

logo

Tel.

088-296-4656

E-mail

waraya2525@hotmail.com

08:00 - 16:00

Monday to Friday

logo

088-296-4656

waraya2525@hotmail.com

08:00 - 16:00

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมแบบเน้นคุณภาพ

โดย ศ.นพ.อารี ตนาวลี
ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
วันที่เขียนบทความ 9 มีนาคม 2550
วันที่เผยแพร่บทความ 1 มกราคม 2553
ปรับปรุงเมื่อ 20 กรกฎาม 2556

ความเป็นมา

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า หรือ ข้อสะโพกเทียม เป็นการผ่าตัดกระดูกและข้อที่ถือว่าเป็นการผ่าตัดใหญ่ และเป็นการผ่าตัดที่ไม่ใช่การผ่าตัดฉุกเฉิน เนื่องจากผู้ป่วยที่เป็นโรคข้อเข่าหรือข้อสะโพกเสื่อมเป็นโรคนี้มาเป็นเวลานานแล้ว และเมื่อจำเป็นต้องรับการผ่าตัด ก็ทำเมื่อโรคดำเนินถึงระยะท้าย  จึงทำให้ผู้ป่วยแทบทุกรายได้ผ่านการรักษาวิธีต่าง ๆ มาแล้วพอสมควร จนกระทั่ง แพทย์ลงความเห็นว่าสมควรรักษาโดยวิธีผ่าตัด ซึ่งต้องมีการนัดหมายล่วงหน้าเสมอ เพื่อกำหนดวันผ่าตัดที่แน่นอน และมีการเตรียมตัวสำหรับการผ่าตัด

ภาพแสดงการประเมินภาพถ่ายทางรังสีก่อนการผ่าตัด

ข้อเท็จจริง

       1.    เรื่องอายุผู้ป่วย
ผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม โดยส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยสูงอายุ และมักมีโรคทางอายุรกรรมร่วมด้วยตั้งแต่ 1 โรคขึ้นไป โดยมีระดับของโรคทางอายุรกรรมตั้งแต่น้อย ๆ ถึงมาก นอกจากนี้ ผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อมมักมีความสัมพันธ์กับร่างกายที่อ้วน
ในขณะที่ผู้ป่วยข้อสะโพกเสื่อมมักมีโรคประจำตัวที่ต้องทานยาที่อันตราย เช่น ยากลุ่มสเตียรอยด์ อย่างต่อเนื่อง จึงถือได้ว่า ผู้ป่วยเหล่านี้มีภาวะร่างกายที่ไม่น่าไว้วางใจนัก
ดังนั้น ก่อนการผ่าตัดต้องได้รับการประเมินสภาพร่างกายเป็นอย่างดีเสียก่อน โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดข้อแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

2.    เรื่องเวลาในการผ่าตัด การเสียเลือด
ระยะเวลาผ่าตัดทั้งข้อเข่าเทียม และข้อสะโพกเทียม มักอยู่ระหว่าง 90-180 นาที (ส่วนใหญ่ประมาณ 2 ชั่วโมง) ในขณะผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า ผู้ป่วยจะไม่เสียเลือด เนื่องจากแพทย์ใช้อุปกรณ์รัดต้นขา แต่จะเสียเลือดหลังจากการผ่าตัดจากการดูดเลือดที่ขังในข้อออกมาในขวด ในขณะที่การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกผู้ป่วยจะเสียเลือดตามสภาพการ
แต่เมื่อประเมินการเสียเลือดที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดแล้ว ปริมาณเลือดจากการผ่าตัดทั้งข้อเข่า และข้อสะโพก ที่เสียไปกับการผ่าตัดเทียบเท่ากับการบริจาคเลือด ประมาณ 1.5-3 ถุง ผู้ป่วยที่แข็งแรงดีอาจไม่ต้องได้รับเลือด แต่สำหรับผู้ป่วยที่มีต้นทุนเม็ดเลือดแดงน้อย มีความจำเป็นที่ต้องได้รับเลือดกลับคืนไปในร่างกายชดเชยส่วนที่เสียไป โดยแพทย์พิจารณาว่าควรให้เลือดกลับคืนหรือไม่ จากการตรวจดูค่าเปอร์เซ็นต์ของเม็ดเลือดแดงหลังจากการผ่าตัดไปแล้ว 1-2 วัน หรือ แพทย์อาจพิจารณาให้เลือดในผู้ป่วยบางรายที่มีอัตราเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาเกี่ยวกับหัวใจซึ่งสัมพันธ์กับการที่เลือดจางลง เพื่อรักษาระดับเปอร์เซ็นต์ของเม็ดเลือดแดงให้สูงขึ้นกว่าคนทั่วไปเล็กน้อย

       3.    เรื่องความสะอาด และระบบปลอดเชื้อ
ความสะอาดและปลอดเชื้อในขณะผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม เป็นเรื่องที่สำคัญมาก ๆ หากเกิดการติดเชื้อหลังจากการผ่าตัด จะเกิดปัญหาใหญ่ ๆ ตามมาอีกหลายเรื่อง และกระทบต่อผลการรักษาและความคาดหวังผลจากการผ่าตัดอย่างรุนแรงจนเป็นทั้งทุกข์ทางกายและทุกข์ทางใจอย่างใหญ่หลวงกับผู้ป่วยที่เกิดภาวะนี้ขี้น

เนื่องจากภาวะติดเชื้อจากการผ่าตัด มีสัมพันธ์โดยตรงกับความรัดกุมในการทำงานผ่าตัดโดยศัลยแพทย์และทีมงาน รวมถึงระบบความสะอาดในห้องผ่าตัดของโรงพยาบาล ทั้งนี้จะเห็นได้ว่า ศัลยแพทย์ทำงานเสมือนช่างฝีมือ ซึ่งแต่ละท่านอาจมีรายละเอียดและความรัดกุมในการทำงานแตกต่างกัน ศัลยแพทย์ที่มีความละเอียดและรัดกุมกว่าย่อมมีอัตราผ่าตัดที่เกิดการติดเชื้อจากการผ่าตัดต่ำกว่า

ดังนั้น โรงพยาบาลที่มีระบบความสะอาดปราศจากเชี้อที่ทันสมัยกว่าย่อมได้เปรียบกว่า

ภาพแสดงการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมโดยใช้ space suit (ในประเทศไทย มีเฉพาะโรงพยาบาลบางแห่งเท่านั้น)

ภาพเปรียบเทียบแสดงการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมโดยใช้ space suit (ซ้าย) และการผ่าตัดโดยใช้ชุดผ่าตัดมาตรฐาน (ขวา)

ภาพแสดงบรรยาการการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมให้ห้องผ่าตัดที่มีมาตรฐานทางการแพทย์ คือ มีระบบหมุนเวียนอากาศถูกต้อง
ผนังเป็นวัสดุพิเศษป้องกันเชื้อราเกาะตัว และระบบไฟ และอุปกรณ์ต่าง ๆ ห้อยมาจากเพดาน

4.    เรื่องการฟื้นตัวหลังการผ่าตัด
การฟื้นตัวในช่วงหลังจากการผ่าตัดระยะแรก ผู้ป่วยมักมีอาการผะอืดผะอม หรือคลื่นใส้อาเจียน ซึ่งมักเป็นผลข้างเคียงจากยาแก้ปวด และจากปฎิกริยาของร่างกายต่อการผ่าตัด หากระยะนี้สั้น เช่น เกิดเพียง 12-18 ชั่วโมงแรก ก็มักไม่เป็นปัญหา
เนื่องจากผู้ป่วยได้รับสารน้ำเกลืออยู่แล้ว นอกจากนั้นแล้ว ยังทำให้แพทย์สามารถเอาสายสวนปัสสาวะออกได้เร็วขึ้น ซึ่งลดโอกาสการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะได้ แต่ถ้าหากระยะนี้ยาว เช่น เกิน 2 วัน จะทำให้การฟื้นตัวหลังจากการผ่าตัดถดถอยไปมากขึ้น และอาจเกิดข้อแทรกซ้อนจากการที่นอนบนเตียงนานตามขึ้นมาได้

การฟื้นตัวหลังจากการผ่าตัดระยะต่อมา ในผู้ป่วยบางราย เช่น ผู้ป่วยที่สูงอายุ หรือผู้ป่วยที่มีโรคทางอายุกรรมอยู่แล้ว อาจมีอาการเบื่ออาหาร ทานได้น้อย หรือนอนไม่หลับ ทำให้การฟื้นตัว การซ่อมแซมเนื่อเยื่อของร่างกายดำเนินการไปอย่างช้า ๆ ซึ่งการฟื้นตัวในระยะนี้มีความสัมพันธ์โดยตรงจากการฟื้นตัวระยะแรก คือ ถ้าระยะแรกช้า ระยะนี้ก็มักช้าตามกันไป ดังนั้น วิธีการผ่าตัดที่ทำให้ผู้ป่วยที่ฟื้นตัวได้เร็ว สามารถขึ้นมานั่ง ยืน หรือเดินได้เร็ว ก็ช่วยทำให้ผู้ป่วยเกิดข้อได้เปรียบในเรื่องการฟื้นตัวในระยะต่อมา และลดอัตราข้อแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการนอนบนเตียงนานได้

        5.    แนวปฏิบัติของศัลยแพทย์
ในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมที่ปฏิบัติกันทั่วไป ศัลยแพทย์แต่ละท่านมีแนวทางปฏิบัติที่แตกต่างกัน จึงมีความหลากหลายตั้งแต่แนวทางที่ง่าย ๆ เช่น เมื่อตรวจลงความเห็นแล้วว่าข้อเข่าเสื่อม ศัลยแพทย์บาวท่านก็ดำเนินการผ่าตัดอย่างรวดเร็ว โดยไม่เน้นตรวจอื่น ๆ  หรือแนวทางที่ละเอียดรัดกุม เช่น ตรวจดูความสมบรูณ์ของผิวหนังรอบบริเวณข้อ ส่งผู้ป่วยตรวจร่างกายล่วงหน้า ตรวจสอบยาทุกชนิดที่ผู้ป่วยรับประทาน เพื่อดูว่ายาตัวใดต้องหยุดก่อน ให้ผู้ป่วยรับทราบรายละเอียดของการผ่าตัดก่อน ขณะที่บางท่านเห็นว่าผู้ป่วยควรได้รับการตรวจประเมินร่างกายให้เรียบร้อยก่อนที่จะผ่าตัด เป็นต้น และเป็นที่แน่นอนว่า ผู้ป่วยคงมีความมั่นใจกับแพทย์ผู้ที่ทำการตรวจประเมินอย่างรัดกุมและให้ข้อมูลเบื้องต้นอย่างเพียงพอมากกว่าแพทย์ทีตรวจรักษาแบบไม่รัดกุม

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมแบบเน้นคุณภาพ คืออะไร

คือการทำการตรวจรักษาและผ่าตัดผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า และหรือข้อสะโพกเทียม โดยเน้นที่ ผลการรักษาออกมาดีเป็นที่พอใจต่อผู้ป่วยมาก และมีความสม่ำเสมอ หรือความคงที่ในผลการรักษาที่สูง กล่าวคือ มีความแปรปรวนจากการผ่าตัด และข้อแทรกซ้อนน้อยที่สุด ซึ่งในกระบวนการทำให้การผ่าตัดเกิดคุณภาพสูงได้อย่างสม่ำเสมอ จำเป็นต้องมีการดำเนินงานอย่างเป็นระบบของศัลยแพทย์และทีมงาน ตั้งแต่การเตรียมเพื่อให้ผู้ป่วยมีความพร้อมเข้าสู่การผ่าตัด ความมีประสิทธิภาพและความชำนาญขณะผ่าตัด การเลือกใช้เทคโนโลยีที่ทันสมัยและใช้เป็นทำให้ได้ผลดีจริง ๆ รวมถึงการดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดอย่างรัดกุม และเป็นขั้นตอน ดังที่ผู้เขียนจะกล่าวเป็นหัวข้อต่อไปนี้

•    การเตรียมเพื่อให้ผู้ป่วยมีความพร้อมเข้าสู่การผ่าตัด

เมื่อผู้ป่วยได้รับการให้ความเห็นจากศัลยแพทย์แล้วว่าควรได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม ขั้นตอนต่อไปมีดังนี้

1.    ผู้ป่วยควรได้รับข้อมูลเกี่ยวกับการผ่าตัดที่ผู้ป่วยจะต้องได้รับตลอดจนขบวนการเปลี่ยนแปลงหลังจากการผ่าตัด รายละเอียดเกี่ยวกับข้อเทียม ข้อดีและประโยชน์ของการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม รวมถึงข้อเสียและข้อแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ (ตัวอย่างข้อมูล สามารถดูได้จากข้อมูลใน www.orthochula.com)
2.    ผู้ป่วยได้รับการประเมินเพิ่มเติมบริเวณขาส่วนที่จะทำการผ่าตัด ว่ามีความผิดปกติ เช่น มีแผลหรือไม่ มีเส้นเลือดขอดหรือไม่ เป็นต้น รวมถึงท่าเดินว่ามีความผิดปกติที่สัมพันธ์กับโครงสร้างอื่นๆ เช่น กระดูกสันหลัง หรือไม่ เพื่อการเลือกการผ่าตัด และใช้เทคนิคต่าง ๆในการผ่าตัดที่เหมาะสมกับผู้ป่วยนั้น ๆ
3.    ผู้ป่วยได้รับการประเมินโดยศัลยแพทย์ (ร่วมกับอายุรแพทย์) ว่ามียาที่ทานประจำ หรือ สารสมุนไพรบางชนิด ที่ต้องหยุดล่วงหน้าก่อนการผ่าตัด เพื่อป้องกันข้อแทรกซ้อนจากการแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติ รวมถึงประเมินเพิ่มเติมว่าเป็นผู้ป่วยกลุ่มเลี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อจากการผ่าตัดสูงหรือไม่ และมีภาวะกระดูกบางหรือไม่
4.    ผู้ป่วยได้รับการประเมินโดยอายุรแพทย์ โดยแพทย์จะทำการตรวจร่างกายทั้งระบบ ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เอกซ์เรย์ปอด ตรวจเลือดเพื่อดูปริมาณเม็ดเลือดขาว เม็ดเลือดแดง การทำงานของตับ การทำงานของไต การแข็งตัวของเลือด เกลือแร่ในร่างกาย เบาหวาน กรุ๊ปเลือด สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคเฉพาะทางอายุรกรรมต้องได้รับการประเมินจากแพทย์สาขานั้น ๆ ก่อนที่จะสรุปว่าผ่าตัดเสมอ ในผู้ป่วยกลุ่มสูงอายุ มักต้องรับการประเมินเพิ่มเติมจากอายุรแพทย์โรคหัวใจและหลอดเลือด เนื่องจากมักมีโรคความดันเลือด  ผู้ป่วยที่ตรวจพบความผิดปกติ เช่น เบาหวานที่มีน้ำตาลในเลือดสูง เป็นต้น จะได้รับการรักษาจนเข้าสู่ภาวะที่ดี หรือภาวะที่ควบคุมได้ก่อน แล้วจึงจะรับการผ่าตัด หรือผู้ป่วยที่มีเลือดจาง ก็จะได้รับยาบำรุงเลือดทานล่วงหน้าก่อนการผ่าตัดสักระยะหนึ่งก่อน
5.    กรณีผู้ป่วยที่ต้องรับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก ซึ่งตรวจร่างกายแล้วพบว่ามีเปอร์เซ็นต์เม็ดเลือดแดงสูง สามารถเลือกที่จะเก็บเลือดของตัวเองไว้สำรองสำหรับการให้เลือดกลับหลังจากการผ่าตัดได้ โดยแพทย์จะนัดให้มารับการดูดเลือดออกไปเก็บในธนาคารเลือดประมาณ 2 สัปดาห์ล่วงหน้า

•    ความมีประสิทธิภาพและความชำนาญของคณะแทพย์ผ่าตัด

ศัลยแพทย์และทีมงานต้องมีทั้งประสบการณ์และความชำนาญในภารกิจผ่าตัดนั้น ๆ เป็นอย่างดี โดยควรมีประสบการณ์ผ่าตัดและดูแลผู้ป่วยมาพอสมควร และมีอัตราผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าและข้อสะโพกอย่างน้อยที่สุดประมาณปีละ 50 ราย ในที่นี้จะกล่าวตัวอย่างจากระบบการทำผ่าตัดของผู้เขียนที่ทำอยู่เป็นประจำ คือ

วิสัญญีแพทย์ (ที่ทำงานร่วมกับผู้เขียนเป็นประจำ) จะทำการวางยาสลบที่ให้ประสิทธิภาพสูง และเลือกที่จะให้มียากดระบบประสาทค้างในกระแสเลือดผู้ป่วยให้น้อยที่สุด

ทีมแพทย์และพยาบาลผ่าตัด เป็นกลุ่มคนที่ทำงานร่วมกันเป็นประจำ มีอัตราการผ่าตัดปีละประมาณ 350-390 ราย โดยในการผ่าตัดแต่ละครั้ง ทีมงานผ่าตัดประกอบด้วยแพทย์ 3 ท่าน (ผู้เขียน อาจารย์แพทย์ และแพทย์ fellow) พยาบาลส่งเครื่องมือประจำ 1 ท่าน ทุกท่านจะทราบบทบาทของตนเอง ทำให้ระบบการปูผ้าสะอาด การส่งเครืองมือ และขั้นตอนการผ่าตัด จะขับเคลื่อนอย่างเป็นจังหวะซึ่งเปรียบเสมือนการเล่นดนตรีเป็นวง
การเลือกใช้เทคโนโลยีที่ทันสมัย และใช้เป็นทำให้ได้ผลดีจริง ๆ โดยการเรียนรู้เทคโนโลยีใหม่ ๆ เพื่อนำมาใช้ทุกครั้ง ทีมงานแพทย์ และผู้ช่วยต้องรู้จักเทคโนโลยี และอุปกรณ์เครื่องมือต่าง ๆ ให้ดีพอก่อนที่จะนำมาใช้จริง เพื่อกำจัดจุดอ่อน หรือข้อผิดพลาดที่เกิดจาการไม่รู้เท่าถึงการณ์ และทีมงานทุกท่านต้องผ่านการฝึกอบรมการทำผ่าตัดวิธีนี้จากร่างอาจารย์ใหญ่ก่อน ทั้งนี้ ในปัจจุบัน เทคโนโลยีสำคัญในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม คือ ใช้วิธี minimally invasive surgery หรือวิธีเนื้อเยื่อบาดเจ็บน้อย รวมถึงเทคโนโลยีต่าง ๆ ทีทำให้อัตราการติดเชื้อหลังการผ่าตัดต่ำที่สุด (ปกติอัตราไม่ควรเกิน 0.5-1% ต่อชนิดการผ่าตัด)

ภาพแสดงบรรยาการการฝึกการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมโดยใช้เทคโนโลยีใหม่ ซึ่งศัลยแพทย์จำเป็นต้องมีการฝึกทักษะให้ได้ดีก่อนจะมาทำการผ่าตัดผู้ป่วยจริง

•    การดูแลผู้ป่วยหลังจากการผ่าตัด

ใช้หลักว่าปัญหาใดต้องเกิด ก็ควรป้องกันแต่เนิ่น ๆ  เช่น การควบคุมอาการปวด ควบคุมอาการคลื่นใส้อาเจียนไว้ล่วงหน้า และป้องกันเลือดออกในกระเพาะอาหารจากความเครียดที่อาจเกิดขึ้นจากการผ่าตัด และปัญหาใดอาจเกิด ต้องคำนึงถึง และประเมินผู้ป่วย เช่น การคำนึงถึงอัตราเสี่ยงเกิด หลอดเลือดดำอุดตัน ภาวะ Stroke ตามหลังการผ่าตัด ถ้าผู้ป่วยมีความเสี่ยงก็ต้องให้การป้องกันอย่างเหมาะสม สิ่งต่าง ๆ เหล่านี้ จะช่วยป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเกิดข้อแทรกซ้อนที่ไม่ควรเกิดขึ้นได้
ในขณะเดียวกัน ต้องคำนึงถึงการดำเนินทางการแพทย์อย่างไรจึงทำให้แผลจากการผ่าตัดหายเร็ว และหายดี โดยมีการเลือกชนิดยาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย ในระยะเวลาที่เหมาะสม และการแนะนำให้ผู้ป่วยมีการปฎิบัติตัวอย่างเหมาะสมหลังจากการผ่าตัด

ภาพแสดงหนังสือ Pocket book เพื่อเป็นคู่มือสำหรับผู้ป่วยหลังจากการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม